国医大师张志远先生临证70年精华录（534）

民国时期，坤医荆大姐以经方鸣世，被称女魁。曾对吾讲，《伤寒论》存在五怪：一是挽危救阳通脉四逆汤用生附子一枚，风湿身痛投桂枝附子汤炮附子三枚，似乎本末倒置。二是炙甘草汤甘草四两为君，而生地黄投与一斤，未见功力出奇，使人困惑，等于赘物。三是小建中汤白芍领先，处于主位，不易解除“心中悸而烦”，和其止痛作用相悖。四是汗多发烧乃白虎汤证，提议投大承气汤，转成三急下，药不吻合。五是邪入少阳，表现柴胡汤对象，喜呕、心下急、烦闷，“与大柴胡汤下之则愈”，但方内无有大黄；“胸满烦惊”、小便不利、谵语、身重难以转侧，投柴胡加龙骨牡蛎汤，应为小柴胡汤加龙骨、牡蛎，其中却含桂枝、茯苓、大黄、铅丹，不符合《大论》遣药规律，乃局外之方。

老朽研习，已注意这些方面，又蒙提醒，感慨莫铭，随笔记下，以免读书踏入误途。

小郎中按：本文中张老提到民国时的一味经方家对《伤寒论》中一些难理解的地方提出的问题，张老文中并没有给出解释和回答，小郎中结合自己的认知体系来解读一下下面的问题。

1.挽危救阳通脉四逆汤用生附子一枚，风湿身痛投桂枝附子汤炮附子三枚，似乎本末倒置。这个问题的关键点是生附子和炮附子的功效区别，按现在对附子功效的理解，生附子一般用于急救回阳，炮附子散寒止痛。下面文章讲解了张老对附子的应用，诸位可参考。

附子止痛——国医大师张志远先生临证70年精华录（514）

2.炙甘草汤甘草四两为君，而生地黄投与一斤，未见功力出奇，使人困惑，等于赘物。其实关于本方中是生地为君还是甘草为君的争议一直存在，很多医家认为既然仲景以炙甘草命名该方，那么炙甘草肯定是方中主药，应该为君药，小郎中同意这个观点，君药的确定不能单纯的看剂量大小，更多的是关注药物功效作用。本文中的经方家荆先生认为炙甘草是一味可有可无之药，小郎中不同意此观点。小郎中认为甘草在本方中主要是和桂枝配伍在一起形成桂枝甘草汤的结构，温通心中阳气，在生地麦冬等药大量滋阴的基础上温通阳气温通血脉，起到催化剂的作用，因此不可缺少，临证中小郎中使用炙甘草汤是绝对不会减掉炙甘草的。

3.小建中汤白芍领先，处于主位，不易解除“心中悸而烦”，和其止痛作用相悖。小建中汤中白芍量最大，但是他也不能称为君药，君药应该是桂枝和饴糖，白芍在此方中主要起到治疗腹痛，而解除心中悸是桂枝的主要作用，而“烦”也是桂枝甘草和白芍配伍产生的作用，心中悸而烦产生的根本原因是脾胃功能受损，气血生化乏源，不能形成足够的心血滋养心脏而引起的，因此治疗的根本是恢复脾胃的功能产生足够的气血来滋养心脏，所以白芍要与桂枝甘草配伍组合在一起才可产生作用，不能单独使用。辛甘化阳，酸甘化阴，阴阳相辅相成则心中悸而烦可清除。

4.汗多发烧乃白虎汤证，提议投大承气汤，转成三急下，药不吻合。这个对应的应该是第253条，阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。小郎中认为这一条重点在汗多的“多”字，说明出汗是非常严重的，而不是发热汗出，出汗过多会伤及阴津气血，因此采用急下存阴的大承气汤，而且条文中提示的是“宜”而不是“主”。因此这也提示应遵循“急下存阴”的治疗原则。体现了仲景重视津液，保护胃气的临证思想。

5.邪入少阳，表现柴胡汤对象，喜呕、心下急、烦闷，“与大柴胡汤下之则愈”，但方内无有大黄；“胸满烦惊”、小便不利、谵语、身重难以转侧，投柴胡加龙骨牡蛎汤，应为小柴胡汤加龙骨、牡蛎，其中却含桂枝、茯苓、大黄、铅丹，不符合《大论》遣药规律，乃局外之方。这一点说了两个方面，一个大柴胡汤中应该含有大黄，这一点毋容置疑，原方大柴胡汤必须要含有大黄，至于用不用大黄，用多少大黄就要根据临证的具体情况而定了。关于柴胡加龙骨牡蛎汤中的桂枝、茯苓和铅丹的应用，小郎中认为桂枝和茯苓配伍中针对条文中小便不利，一身尽重而设，目的同通阳化气里水。而铅丹是为了增强龙骨牡蛎的重镇安神之功，现在多用磁石代替，如果没有也可省略不用。条文中有谵语症状，说明阳明里热已经出现热扰心神之证，因此要用大黄通腑泻热，也不可缺少。

本文中民国经方家荆先生提出的5个问题，小郎中结合自己的认知做了解答，有可能会有错误之处，如有错误希望诸位评论区留言指正，并分享对这些问题的理解。

注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！

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